Medical Policies
- Abaloparatide (Tymlos) (PDF)
- Abatacept (Orencia) (PDF)
- Abdominoplasty, Panniculectomy, Suction Lipectomy, Lipoabdominoplasty Requests (PDF)
- Abemaciclib (Verzenio) (PDF)
- Abiraterone (Zytiga, Yonsa) (PDF)
- AbobotulinumtoxinA (Dysport) (PDF)
- Abrocitinib (Cibinqo) (PDF)
- Acalabrutinib (Calquence) (PDF)
- Acitretin (Soriatane) (PDF)
- Acyclovir Buccal Tablet (Sitavig) (PDF)
- Adagrasib (Krazati) (PDF)
- Adalimumab (Humira), Adalimumab-atto (Amjevita), Adalimumab-adbm (Cyltezo), Adalimumab-bwwd (Hadlima), Adalimumab-adaz (Hyrimoz) (PDF)
- Adefovir (Hepsera) (PDF)
- Ado-Trastuzumab Emtansine (Kadcyla) (PDF)
- Aducanumab-avwa (Aduhelm) (PDF)
- Afamelanotide (Scenesse) (PDF)
- Afatinib (Gilotrif) (PDF)
- Aflibercept (Eylea) (PDF)
- Agalsidase Beta (Fabrazyme) (PDF)
- Alectinib (Alecensa) (PDF)
- Alemtuzumab (Lemtrada) (PDF)
- Alglucosidase Alfa (Lumizyme) (PDF)
- Alirocumab (Praluent) (PDF)
- Allergy Testing and Therapy (PDF)
- Alosetron (Lotronex) (PDF)
- Alpelisib (Piqray) (PDF)
- Alpha1-Proteinase Inhibitors (Aralast NP, Glassia, Prolastin-C, Zemaira) (PDF)
- Ambrisentan (Letairis) (PDF)
- Ambulance Transport Criteria (PDF)
- Amifampridine (Firdapse, Ruzurgi) (PDF)
- Amikacin (Arikayce) (PDF)
- Amivantamab-vmjw (Rybrevant) (PDF)
- Anakinra (Kineret) (PDF)
- Anifrolumab-fnia (Saphnelo) (PDF)
- Anti-Inhibitor Coagulant Complex, Human (Feiba) (PDF)
- Antithrombin III (ATryn, Thrombate III) (PDF)
- Antithymocyte Globulin (Atgam, Thymoglobulin) (PDF)
- Apalutamide (Erleada) (PDF)
- Apixaban (Eliquis®) (PDF)
- Apomorphine (Apokyn, Kynmobi) (PDF)
- Apremilast (Otezla) (PDF)
- Aripiprazole Long-Acting Injections (Abilify Maintena, Aristada, Aristada Initio) (PDF)
- Armodafinil (Nuvigil) (PDF)
- Asciminib (Scemblix) (PDF)
- Asenapine (Saphris, Secuado) (PDF)
- Asfotase Alfa (Strensiq) (PDF)
- Atezolizumab (Tecentriq) (PDF)
- Attention Deficit Hyperactivity Disorder Assessment and Treatment (PDF)
- Atogepant (Qulipta) (PDF)
- Assisted Reproductive Technology (PDF)
- Avacopan (Tavneos) (PDF)
- Avalglucosidase Alfa-ngpt (Nexviazyme) (PDF)
- Avapritinib (Ayvakit) (PDF)
- Avatrombopag (Doptelet) (PDF)
- Avelumab (Bavencio) (PDF)
- Axitinib (Inlyta) (PDF)
- Azacitidine (Onureg, Vidaza) (PDF)
- Aztreonam (Cayston) (PDF)
- Baclofen (Fleqsuvy, Gablofen, Lioresal, Lyvispah, Ozobax) (PDF)
- Baloxavir Marboxil (Xofluza) (PDF)
- Bariatric Surgery (PDF)
- Baricitinib (Olumiant) (PDF)
- Bedaquiline (Sirturo) (PDF)
- Belantamab Mafodotin (Blenrep) (PDF)
- Belatacept (Nulojix) (PDF)
- Belimumab (Benlysta) (PDF)
- Belinostat (Beleodaq) (PDF)
- Belumosudil (Rezurock) (PDF)
- Belzutifan (Welireg) (PDF)
- Bendamustine (Belrapzo, Bendeka, Treanda) (PDF)
- Benralizumab (Fasenra) (PDF)
- Benznidazole (PDF)
- Berotralstat (Orladeyo) (PDF)
- Betaine (Cystadane) (PDF)
- Betamethasone Dipropionate Spray (Sernivo) (PDF)
- Bevacizumab (Avastin, Mvasi, Zirabev) (PDF)
- Bexarotene (Targretin Capsules, Gel) (PDF)
- Bezlotoxumab (Zinplava) (PDF)
- Bimatoprost Implant (Durysta) (PDF)
- Binimetinib (Mektovi) (PDF)
- Blinatumomab (Blincyto) (PDF)
- Bladder and Sacral Nerve Stimulation (PDF)
- Bortezomib (Velcade) (PDF)
- Bosentan (Tracleer) (PDF)
- Bosutinib (Bosulif) (PDF)
- Brand Name Override (PDF)
- Brentuximab Vedotin (Adcetris) (PDF)
- Brexanolone (Zulresso) (PDF)
- Brexpiprazole (Rexulti) (PDF)
- Brigatinib (Alunbrig) (PDF)
- Brodalumab (Siliq) (PDF)
- Brolucizumab-dbll (Beovu) (PDF)
- Bronchial Thermoplasty (PDF)
- Budesonide (Tarpeyo) (PDF)
- Burosumab-twza (Crysvita) (PDF)
- C1 Esterase Inhibitors (Berinert, Cinryze, Haegarda, Ruconest) (PDF)
- Cabazitaxel (Jevtana) (PDF)
- Cabotegravir (Apretude), Cabotegravir/Rilpivirine (Cabenuva) (PDF)
- Cabozantinib (Cabometyx, Cometriq) (PDF)
- Calcifediol (Rayaldee) (PDF)
- Calcipotriene/Betamethasone Dipropionate Foam (Enstilar) (PDF)
- Canakinumab (Ilaris) (PDF)
- Capecitabine (Xeloda) (PDF)
- Caplacizumab-yhdp (Cablivi) (PDF)
- Capmatinib (Tabrecta) (PDF)
- Carbidopa/Levodopa ER Capsules (Rytary), Enteral Suspension (Duopa), IR Tablets (Dhivy) (PDF)
- Carfilzomib (Kyprolis) (PDF)
- Carglumic Acid (Carbaglu) (PDF)
- Cariprazine (Vraylar) (PDF)
- Carrier Screening in Pregnancy (PDF)
- Casimersen (Amondys 45) (PDF)
- Cell-free Fetal DNA Testing (PDF)
- Cemiplimab-rwlc (Libtayo) (PDF)
- Cenegermin-bkbj (Oxervate) (PDF)
- Ceritinib (Zykadia) (PDF)
- Cerliponase Alfa (Brineura) (PDF)
- Certolizumab (Cimzia) (PDF)
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- Chiropractic Care (PDF)
- Chlorambucil (Leukeran) (PDF)
- Chloramphenicol Sodium Succinate (PDF)
- Cholic Acid (Cholbam) (PDF)
- Ciclopirox (Penlac) (PDF)
- Ciltacabtagene Autoleucel (PDF)
- Cinacalcet (Sensipar) (PDF)
- Cladribine (Mavenclad) (PDF)
- Clobazam (Onfi, Sympazan) (PDF)
- Clozapine Orally Disintegrating Tablet (PDF)
- Cobimetinib (Cotellic) (PDF)
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- Colesevelam (Welchol) (PDF)
- Collagenase Clostridium Histolyticum (Xiaflex) (PDF)
- Continuous Glucose Monitor System (PDF)
- Copanlisib (Aliqopa) (PDF)
- Corticosteroids for Ophthalmic Injection (Iluvien, Ozurdex, Retisert, Xipere, Yutiq) (PDF)
- Repository Corticotropin Injection (H.P. Acthar Gel, Purified Cortrophin Gel) (PDF)
- Cosmetic Surgery (PDF)
- Cosyntropin (Cortrosyn) (PDF)
- Crisaborole (Eucrisa) (PDF)
- Crizanlizumab-tmca (Adakveo) (PDF)
- Crizotinib (Xalkori) (PDF)
- Cyclosporine (Cequa, Restasis, Verkazia) (PDF)
- Cysteamine ophthalmic (Cystaran, Cystadrops) (PDF)
- Cysteamine oral (Cystagon, Procysbi) (PDF)
- Cytomegalovirus Immune Globulin (CytoGam) (PDF)
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- Daratumumab (Darzalex), Daratumumab/Hyaluronidase-fihj (Darzalex Faspro) (PDF)
- Darbepoetin Alfa (Aranesp) (PDF)
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- Dolasetron (Anzemet) (PDF)
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- Dostarlimab-gxly (Jemperli) (PDF)
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- Ecallantide (Kalbitor) (PDF)
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- Edaravone (Radicava) (PDF)
- Efgartigimod Alfa-fcab (Vyvgart) (PDF)
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- Elective Abortion (PDF)
- Elexacaftor/Ivacaftor/Tezacaftor; Ivacaftor (Trikafta) (PDF)
- Eliglustat (Cerdelga) (PDF)
- Elosulfase Alfa (Vimizim) (PDF)
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- Everolimus (Afinitor, Afinitor Disperz, Zortress) (PDF)
- Evinacumab-dgnb (Evkeeza) (PDF)
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- Factor VIIa, Recombinant (NovoSeven RT, SevenFact) (PDF)
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- Factor XIII, Human (Corifact) (PDF)
- Factor XIII A-Subunit, Recombinant (Tretten) (PDF)
- Fam-Trastuzumab Deruxtecan-nxki (Enhertu) (PDF)
- Faricimab-svoa (Vabysmo) (PDF)
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- Ferric Carboxymaltose (Injectafer) (PDF)
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- Gender Affirming Surgery for the Treatment of Gender Dysphoria in Adults (PDF)
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- Glycerol Phenylbutyrate (Ravicti) (PDF)
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- Infliximab (Remicade), Infliximab-axxq (Avsola), Infliximab-dyyb (Inflectra), and Infliximab-abda (Renflexis) (PDF)
- Inhaled Agents for Asthma and COPD (PDF)
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