Medical Policies
- Abaloparatide (Tymlos) (IL.PHAR.345) (PDF)
- Abatacept (Orencia) (MDN.CP.PHAR.241) (PDF)
- Abdominoplasty, Panniculectomy, Suction Lipectomy, Lipoabdominoplasty Requests (CP.MP.109) (PDF)
- Abemaciclib (Verzenio) (CP.PHAR.355) (PDF)
- Abiraterone (Zytiga, Yonsa) (CP.PHAR.84) (PDF)
- AbobotulinumtoxinA (Dysport) (CP.PHAR.230) (PDF)
- Abrocitinib (Cibinqo) (CP.PHAR.578) (PDF)
- Acalabrutinib (Calquence) (CP.PHAR.366) (PDF)
- Acitretin (Soriatane) (CP.PMN.40) (PDF)
- Acyclovir Buccal Tablet (Sitavig) (CP.PMN.210) (PDF)
- Adagrasib (Krazati) (CP.PHAR.605) (PDF)
- Adalimumab (Humira), Adalimumab-atto (Amjevita), Adalimumab-adbm (Cyltezo), Adalimumab-bwwd (Hadlima), Adalimumab-adaz (Hyrimoz) (MDN.CP.PHAR.242) (PDF)
- Adefovir (Hepsera) (CP.PHAR.142) (PDF)
- Ado-Trastuzumab Emtansine (Kadcyla) (CP.PHAR.229) (PDF)
- Aducanumab-avwa (Aduhelm) (CP.PHAR.468) (PDF)
- Afamelanotide (Scenesse) (CP.PHAR.444) (PDF)
- Afatinib (Gilotrif) (CP.PHAR.298) (PDF)
- Aflibercept (Eylea) (CP.PHAR.184) (PDF)
- Agalsidase Beta (Fabrazyme) (CP.PHAR.158) (PDF)
- Air Ambulance (CP.MP.175) (PDF)
- Alectinib (Alecensa) (CP.PHAR.369) (PDF)
- Alemtuzumab (Lemtrada) (MDN.CP.PHAR.243) (PDF)
- Alglucosidase Alfa (Lumizyme) (CP.PHAR.160) (PDF)
- Alirocumab (Praluent) (CP.PHAR.124) (PDF)
- Allergy Testing and Therapy (CP.MP.100) (PDF)
- Alosetron (Lotronex) (CP.PMN.153) (PDF)
- Alpelisib (Piqray) (CP.PHAR.430) (PDF)
- Alpha1-Proteinase Inhibitors (Aralast NP, Glassia, Prolastin-C, Zemaira) (CP.PHAR.94) (PDF)
- Ambrisentan (Letairis) (MDN.CP.PHAR.190) (PDF)
- Ambulance Transport Criteria (CP.MP.175) (PDF)
- Amifampridine (Firdapse, Ruzurgi) (MDN.CP.PHAR.411) (PDF)
- Amikacin (Arikayce) (CP.PHAR.401) (PDF)
- Amivantamab-vmjw (Rybrevant) (CP.PHAR.544) (PDF)
- Anakinra (Kineret) (MDN.CP.PHAR.244) (PDF)
- Anifrolumab-fnia (Saphnelo) (CP.PHAR.551) (PDF)
- Anti-Inhibitor Coagulant Complex, Human (Feiba) (CP.PHAR.217) (PDF)
- Antithrombin III (ATryn, Thrombate III) (CP.PHAR.564) (PDF)
- Antithymocyte Globulin (Atgam, Thymoglobulin) (CP.PHAR.506) (PDF)
- Apalutamide (Erleada) (CP.PHAR.376) (PDF)
- Apixaban (Eliquis®) (MDN.CP.PMN.300) (PDF)
- Apomorphine (Apokyn, Kynmobi) (CP.PHAR.488) (PDF)
- Apremilast (Otezla) (MDN.CP.PHAR.245) (PDF)
- Aripiprazole Long-Acting Injections (Abilify Maintena, Aristada, Aristada Initio) (CP.PHAR.290) (PDF)
- Armodafinil (Nuvigil) (MDN.CP.PMN.35) (PDF)
- Asciminib (Scemblix) (CP.PHAR.565) (PDF)
- Asenapine (Saphris, Secuado) (CP.PMN.15) (PDF)
- Asfotase Alfa (Strensiq) (CP.PHAR.328) (PDF)
- Atezolizumab (Tecentriq) (CP.PHAR.235) (PDF)
- Attention Deficit Hyperactivity Disorder Assessment and Treatment (CP.MP.124) (PDF)
- Atogepant (Qulipta) (MDN.CP.PHAR.566) (PDF)
- Assisted Reproductive Technology (CP.MP.55) (PDF)
- Avacopan (Tavneos) (CP.PHAR.515) (PDF)
- Avalglucosidase Alfa-ngpt (Nexviazyme) (CP.PHAR.521) (PDF)
- Avapritinib (Ayvakit) (CP.PHAR.454) (PDF)
- Avatrombopag (Doptelet) (CP.PHAR.130) (PDF)
- Avelumab (Bavencio) (CP.PHAR.333) (PDF)
- Axitinib (Inlyta) (CP.PHAR.100) (PDF)
- Azacitidine (Onureg, Vidaza) (CP.PHAR.387) (PDF)
- Aztreonam (Cayston) (MDN.CP.PHAR.209) (PDF)
- Baclofen (Fleqsuvy, Gablofen, Lioresal, Lyvispah, Ozobax) (CP.PHAR.149) (PDF)
- Baloxavir Marboxil (Xofluza) (CP.PMN.185) (PDF)
- Bariatric Surgery (CP.MP.37) (PDF)
- Baricitinib (Olumiant) (MDN.CP.PHAR.135) (PDF)
- Bedaquiline (Sirturo) (CP.PMN.212) (PDF)
- Belantamab Mafodotin (Blenrep) (CP.PHAR.469) (PDF)
- Belatacept (Nulojix) (CP.PHAR.201) (PDF)
- Belimumab (Benlysta) (CP.PHAR.88) (PDF)
- Belinostat (Beleodaq) (CP.PHAR.311) (PDF)
- Belumosudil (Rezurock) (CP.PHAR.552) (PDF)
- Belzutifan (Welireg) (CP.PHAR.553) (PDF)
- Bendamustine (Belrapzo, Bendeka, Treanda) (CP.PHAR.307) (PDF)
- Benralizumab (Fasenra) (CP.PHAR.373) (PDF)
- Benznidazole (CP.PMN.90) (PDF)
- Berotralstat (Orladeyo) (MDN.CP.PHAR.485) (PDF)
- Betaine (Cystadane) (CP.PHAR.143) (PDF)
- Betamethasone Dipropionate Spray (Sernivo) (CP.PMN.182) (PDF)
- Bevacizumab (Avastin, Mvasi, Zirabev) (CP.PHAR.93) (PDF)
- Bexarotene (Targretin Capsules, Gel) (CP.PHAR.75) (PDF)
- Bezlotoxumab (Zinplava) (CP.PHAR.300) (PDF)
- Bimatoprost Implant (Durysta) (CP.PHAR.486) (PDF)
- Binimetinib (Mektovi) (CP.PHAR.50) (PDF)
- Blinatumomab (Blincyto) (CP.PHAR.312) (PDF)
- Bladder and Sacral Nerve Stimulation (CP.MP.133) (PDF)
- Bone-Anchored Hearing Aid (CP.MP.93) (PDF)
- Bortezomib (Velcade) (CP.PHAR.410) (PDF)
- Bosentan (Tracleer) (CP.PHAR.191) (PDF)
- Bosutinib (Bosulif) (CP.PHAR.105) (PDF)
- Brand Name Override (CP.PMN.22) (PDF)
- Brentuximab Vedotin (Adcetris) (CP.PHAR.303) (PDF)
- Brexanolone (Zulresso) (CP.PHAR.417) (PDF)
- Brexpiprazole (Rexulti) (CP.PMN.68) (PDF)
- Brigatinib (Alunbrig) (CP.PHAR.342) (PDF)
- Brodalumab (Siliq) (CP.PHAR.375) (PDF)
- Brolucizumab-dbll (Beovu) (CP.PHAR.445) (PDF)
- Bronchial Thermoplasty (CP.MP.110) (PDF)
- Budesonide (Tarpeyo) (CP.PHAR.572) (PDF)
- Burosumab-twza (Crysvita) (CP.PHAR.11) (PDF)
- C1 Esterase Inhibitors (Berinert, Cinryze, Haegarda, Ruconest) (MDN.CP.PHAR.202) (PDF)
- Cabazitaxel (Jevtana) (CP.PHAR.316) (PDF)
- Cabotegravir (Apretude), Cabotegravir/Rilpivirine (Cabenuva) (MDN.CP.PHAR.573) (PDF)
- Cabozantinib (Cabometyx, Cometriq) (CP.PHAR.111) (PDF)
- Calcifediol (Rayaldee) (CP.PMN.76) (PDF)
- Calcipotriene/Betamethasone Dipropionate Foam (Enstilar) (CP.PMN.181) (PDF)
- Canakinumab (Ilaris) (CP.PHAR.246) (PDF)
- Capecitabine (Xeloda) (CP.PHAR.60) (PDF)
- Caplacizumab-yhdp (Cablivi) (CP.PHAR.416) (PDF)
- Capmatinib (Tabrecta) (CP.PHAR.494) (PDF)
- Carbidopa/Levodopa ER Capsules (Rytary), Enteral Suspension (Duopa), IR Tablets (Dhivy) (CP.PMN.238) (PDF)
- Carfilzomib (Kyprolis) (CP.PHAR.309) (PDF)
- Carglumic Acid (Carbaglu) (CP.PHAR.206) (PDF)
- Cariprazine (Vraylar) (CP.PMN.91) (PDF)
- Carrier Screening in Pregnancy (CP.MP.234) (PDF)
- Casimersen (Amondys 45) (CP.PHAR.470) (PDF)
- Cell-free Fetal DNA Testing (CP.MP.231) (PDF)
- Cemiplimab-rwlc (Libtayo) (CP.PHAR.397) (PDF)
- Cenegermin-bkbj (Oxervate) (CP.PMN.186) (PDF)
- Ceritinib (Zykadia) (CP.PHAR.349) (PDF)
- Cerliponase Alfa (Brineura) (CP.PHAR.338) (PDF)
- Certolizumab (Cimzia) (MDN.CP.PHAR.247) (PDF)
- Cetuximab (Erbitux) (CP.PHAR.317) (PDF)
- Chenodiol (Chenodal) (CP.PMN.239) (PDF)
- Chiropractic Care (IL.CP.MP.535) (PDF)
- Chlorambucil (Leukeran) (CP.PHAR.554) (PDF)
- Chloramphenicol Sodium Succinate (CP.PHAR.388) (PDF)
- Cholic Acid (Cholbam) (CP.PHAR.390) (PDF)
- Ciclopirox (Penlac) (CP.PMN.24) (PDF)
- Ciltacabtagene Autoleucel (CP.PHAR.533) (PDF)
- Cinacalcet (Sensipar) (CP.PHAR.61) (PDF)
- Cladribine (Mavenclad) (MDN.CP.PHAR.422) (PDF)
- Clobazam (Onfi, Sympazan) (CP.PMN.54) (PDF)
- Clozapine Orally Disintegrating Tablet (CP.PMN.12) (PDF)
- Cobimetinib (Cotellic) (CP.PHAR.380) (PDF)
- Cochlear Implant Replacements (CP.MP.14) (PDF)
- Colchicine (Colcrys) (CP.PMN.123) (PDF)
- Colesevelam (Welchol) (CP.PMN.250) (PDF)
- Collagenase Clostridium Histolyticum (Xiaflex) (CP.PHAR.82) (PDF)
- Continuous Glucose Monitor System (MDN.CP.PMN.214) (PDF)
- Copanlisib (Aliqopa) (CP.PHAR.357) (PDF)
- Corticosteroids for Ophthalmic Injection (Iluvien, Ozurdex, Retisert, Xipere, Yutiq) (CP.PHAR.385) (PDF)
- Repository Corticotropin Injection (H.P. Acthar Gel, Purified Cortrophin Gel) (CP.PHAR.168) (PDF)
- Cosmetic and Reconstructive Procedures (CP.MP.31) (PDF)
- Cosmetic Surgery (CP.MP.31) (PDF)
- Cosyntropin (Cortrosyn) (CP.PHAR.203) (PDF)
- Crisaborole (Eucrisa) (MDN.CP.PMN.110) (PDF)
- Crizanlizumab-tmca (Adakveo) (CP.PHAR.449) (PDF)
- Crizotinib (Xalkori) (CP.PHAR.90) (PDF)
- Cyclosporine (Cequa, Restasis, Verkazia) (CP.PMN.48) (PDF)
- Cysteamine Ophthalmic (Cystaran, Cystadrops) (CP.PMN.130) (PDF)
- Cysteamine oral (Cystagon, Procysbi) (CP.PHAR.155) (PDF)
- Cytomegalovirus Immune Globulin (CytoGam) (CP.PHAR.277) (PDF)
- Dabrafenib (Tafinlar) (CP.PHAR.239) (PDF)
- Dacomitinib (Vizimpro) (CP.PHAR.399) (PDF)
- Dalfampridine (Ampyra) (CP.PHAR.248) (PDF)
- Daptomycin (Cubicin, Cubicin RF) (CP.PHAR.351) (PDF)
- Daratumumab (Darzalex), Daratumumab/Hyaluronidase-fihj (Darzalex Faspro) (CP.PHAR.310) (PDF)
- Darbepoetin Alfa (Aranesp) (MDN.CP.PHAR.236) (PDF)
- Darolutamide (Nubeqa) (CP.PHAR.435) (PDF)
- Dasatinib (Sprycel) (CP.PHAR.72) (PDF)
- Daunorubicin/Cytarabine (Vyxeos) (CP.PHAR.352) (PDF)
- Decitabine/Cedazuridine (Inqovi) (CP.PHAR.479) (PDF)
- Deferasirox (Exjade, Jadenu) (MDN.CP.PHAR.145) (PDF)
- Deferiprone (Ferriprox) (MDN.CP.PHAR.147) (PDF)
- Deferoxamine (Desferal) (CP.PHAR.146) (PDF)
- Deflazacort (Emflaza) (CP.PHAR.331) (PDF)
- Degarelix Acetate (Firmagon) (CP.PHAR.170) (PDF)
- Delafloxacin (Baxdela) (CP.PMN.115) (PDF)
- Denosumab (Prolia, Xgeva) (CP.PHAR.58) (PDF)
- Desmopressin Acetate (DDAVP, Stimate, Nocdurna) (CP.PHAR.214) (PDF)
- Deutetrabenazine (Austedo) (MDN.CP.PHAR.341) (PDF)
- Dexrazoxane (Zinecard, Totect) (CP.PHAR.418) (PDF)
- Dextromethorphan/Bupropion (Auvelity) (CP.PMN.284) (PDF)
- Dextromethorphan-Quinidine (Nuedexta) (MDN.CP.PMN.93) (PDF)
- Dichlorphenamide (Keveyis) (CP.PMN.261) (PDF)
- Dimethyl Fumarate (Tecfidera), Diroximel Fumarate (Vumerity), Monomethyl Fumarate (Bafiertam) (MDN.CP.PHAR.249) (PDF)
- Dolasetron (Anzemet) (CP.PMN.141) (PDF)
- Dornase Alfa (Pulmozyme) (CP.PHAR.212) (PDF)
- Dostarlimab-gxly (Jemperli) (CP.PHAR.540) (PDF)
- Doxepin (Silenor) (MDN.CP.PMN.175) (PDF)
- Dronabinol (Marinol, Syndros) (CP.PMN.159) (PDF)
- Dupilumab (Dupixent) (MDN.CP.PHAR.336) (PDF)
- Durvalumab (Imfinzi) (CP.PHAR.339) (PDF)
- Duvelisib (Copiktra) (CP.PHAR.400) (PDF)
- Ecallantide (Kalbitor) (MDN.CP.PHAR.177) (PDF)
- Eculizumab (Soliris) (CP.PHAR.97) (PDF)
- Edaravone (Radicava) (CP.PHAR.343) (PDF)
- Efgartigimod Alfa-fcab (Vyvgart) (CP.PHAR.555) (PDF)
- Elagolix (Orilissa) (MDN.CP.PHAR.136) (PDF)
- Elapegademase-lvlr (Revcovi) (CP.PHAR.419) (PDF)
- Elective Abortion (IL.CP.MP.509) (PDF)
- Elexacaftor/Ivacaftor/Tezacaftor; Ivacaftor (Trikafta) (CP.PHAR.440) (PDF)
- Eliglustat (Cerdelga) (CP.PHAR.153) (PDF)
- Elosulfase Alfa (Vimizim) (CP.PHAR.162) (PDF)
- Elotuzumab (Empliciti) (CP.PHAR.308) (PDF)
- Eltrombopag (Promacta) (CP.PHAR.180) (PDF)
- Eluxadoline (Viberzi) (CP.PMN.170) (PDF)
- Emapalumab-lzsg (Gamifant) (CP.PHAR.402) (PDF)
- Emicizumab-kxwh (Hemlibra) (MDN.CP.PHAR.370) (PDF)
- Enasidenib (Idhifa) (CP.PHAR.363) (PDF)
- Encorafenib (Braftovi) (CP.PHAR.127) (PDF)
- Enfortumab Vedotin-ejfv (Padcev) (CP.PHAR.455) (PDF)
- Entrectinib (Rozlytrek) (CP.PHAR.441) (PDF)
- Enzalutamide (Xtandi) (CP.PHAR.106) (PDF)
- Epoetin Alfa (Epogen, Procrit), Epoetin Alfa-epbx (Retacrit) (MDN.CP.PHAR.237) (PDF)
- Eptinezumab-jjmr (Vyepti) (CP.PHAR.489) (PDF)
- Erdafitinib (Balversa) (CP.PHAR.423) (PDF)
- Erenumab-aaoe (Aimovig) (MDN.CP.PHAR.128) (PDF)
- Eribulin Mesylate (Halaven) (CP.PHAR.318) (PDF)
- Erlotinib (Tarceva) (CP.PHAR.74) (PDF)
- Erwinia Asparaginase (Erwinaze, Rylaze) (CP.PHAR.301) (PDF)
- Esketamine (Spravato) (MDN.CP.PMN.199) (PDF)
- Etelcalcetide (Parsabiv) (CP.PHAR.379) (PDF)
- Everolimus (Afinitor, Afinitor Disperz, Zortress) (CP.PHAR.63) (PDF)
- Evinacumab-dgnb (Evkeeza) (CP.PHAR.511) (PDF)
- Evolocumab (Repatha) (CP.PHAR.123) (PDF)
- Factor IX Complex, Human (Profilnine) (CP.PHAR.219) (PDF)
- Factor IX (Human, Recombinant) (CP.PHAR.218) (PDF)
- Factor VIIa, Recombinant (NovoSeven RT, SevenFact) (CP.PHAR.220) (PDF)
- Factor VIII (Human, Recombinant) (CP.PHAR.215) (PDF)
- Factor VIII/von Willebrand Factor Complex (Human – Alphanate, Humate-P, Wilate); von Willebrand Factor (Recombinant – Vonvendi) (CP.PHAR.216) (PDF)
- Factor XIII, Human (Corifact) (CP.PHAR.221) (PDF)
- Factor XIII A-Subunit, Recombinant (Tretten) (CP.PHAR.222) (PDF)
- Fam-Trastuzumab Deruxtecan-nxki (Enhertu) (CP.PHAR.456) (PDF)
- Faricimab-svoa (Vabysmo) (CP.PHAR.581) (PDF)
- Febuxostat (Uloric) (CP.PMN.57) (PDF)
- Fedratinib (Inrebic) (CP.PHAR.442) (PDF)
- Fentanyl IR (Abstral, Actiq, Fentora, Lazanda, Subsys) (CP.PMN.127) (PDF)
- Ferric Carboxymaltose (Injectafer) (CP.PHAR.234) (PDF)
- Ferric Derisomaltose (Monoferric) (CP.PHAR.480) (PDF)
- Ferric Gluconate (Ferrlecit) (CP.PHAR.166) (PDF)
- Ferumoxytol (Feraheme) (CP.PHAR.165) (PDF)
- Filgrastim (Neupogen), Filgrastim-sndz (Zarxio), Tbo-filgrastim (Granix), Filgrastim-aafi (Nivestym) (MDN.CP.PHAR.297) (PDF)
- Fingolimod (Gilenya) (MDN.CP.PHAR.251) (PDF)
- Finerone (Kerendia) (CP.PMN.266) (PDF)
- Fosdenopterin (Nulibry) (CP.PHAR.471) (PDF)
- Fostamatinib (Tavalisse) (CP.PHAR.24) (PDF)
- Fremanezumab-vfrm (Ajovy) (MDN.CP.PHAR.403) (PDF)
- Fulvestrant (Faslodex Injection) (CP.PHAR.424) (PDF)
- Gabapentin ER (Gralise, Horizant) (CP.PMN.170) (PDF)
- Galsulfase (Naglazyme) (CP.PHAR.161) (PDF)
- Gefitinib (Iressa) (CP.PHAR.68) (PDF)
- Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg) (CP.PHAR.358) (PDF)
- Gender Affirming Surgery for the Treatment of Gender Dysphoria in Adults (IL.CP.MP.558) (PDF)
- Gilteritinib (Xospata) (CP.PHAR.412) (PDF)
- Givosiran (Givlaari) (CP.PHAR.457) (PDF)
- Glasdegib (Daurismo) (CP.PHAR.413) (PDF)
- Glaucoma Agents (CP.PMN.286) (PDF)
- Glatiramer Acetate (Copaxone, Glatopa) (MDN.CP.PHAR.252) (PDF)
- Glycerol Phenylbutyrate (Ravicti) (CP.PHAR.207) (PDF)
- Glycopyrronium (Qbrexza) (CP.PMN.177) (PDF)
- Golimumab (Simponi, Simponi Aria) (MDN.CP.PHAR.253) (PDF)
- Golodirsen (Vyondys 53) (CP.PHAR.453) (PDF)
- Goserelin Acetate (Zoladex) (CP.PHAR.171) (PDF)
- Granisetron (Sancuso, Sustol) (CP.PMN.74) (PDF)
- Guselkumab (Tremfya) (MDN.CP.PHAR.364) (PDF)
- Hematopoietic Cell Transplantation in Sickle Cell Disease (IL.CP.MP.554) (PDF)
- Hemin (Panhematin) (CP.PHAR.181) (PDF)
- Histrelin Acetate (Vantas, Supprelin LA) (CP.PHAR.172) (PDF)
- Home Births (CP.MP.136) (PDF)
- Home INR Monitor (IL.CP.MP.502) (PDF)
- Hospice Services (IL.CP.MP.551) (PDF)
- House Dust Mite Allergen Extract (Odactra) (CP.PMN.111) (PDF)
- Human Growth Hormone (Somapacitan, Somatropin) (MDN.CP.PHAR.517) (PDF)
- Hyaluronate Derivatives (CP.PHAR.05) (PDF)
- Hydroxyprogesterone Caproate (Makena/compound) (MDN.CP.PHAR.14) (PDF)
- Hydroxyurea (Siklos) (CP.PMN.193) (PDF)
- Hyperbaric Oxygen Therapy (IL.CP.MP.552) (PDF)
- Ibalizumab-uiyk (Trogarzo) (MDN.CP.PHAR.378) (PDF)
- Ibandronate Injection (Boniva) (CP.PHAR.189) (PDF)
- Ibandronate Oral (Boniva) (CP.PMN.96) (PDF)
- Ibrutinib (Imbruvica) (CP.PHAR.126) (PDF)
- Icatibant (Firazyr) (MDN.CP.PHAR.178) (PDF)
- Icosapent Ethyl (Vascepa) (MDN.CP.PMN.187) (PDF)
- Idecabtagene Vicleucel (Abecma) (CP.PHAR.481) (PDF)
- Idelalisib (Zydelig) (CP.PHAR.133) (PDF)
- Idursulfase (Elaprase) (CP.PHAR.156) (PDF)
- IL HFS Direct Acting Antivirals Hepatitis C Criteria (PDF)
- IL HFS Exondys 51 Criteria (PDF)
- IL HFS Spinraza Criteria (PDF)
- IL HFS Zolgensma Criteria (PDF)
- Iloperidone (Fanapt) (CP.PMN.32) (PDF)
- Iloprost (Ventavis) (MDN.CP.PHAR.193) (PDF)
- Imatinib (Gleevec) (CP.PHAR.65) (PDF)
- Imiglucerase (Cerezyme) (CP.PHAR.154) (PDF)
- Immune Globulins (CP.PHAR.103) (PDF)
- Inclisiran (Leqvio) (CP.PHAR.568) (PDF)
- IncobotulinumtoxinA (Xeomin) (CP.PHAR.231) (PDF)
- Inebilizumab-cdon (Uplizna) (CP.PHAR.458) (PDF)
- Infertility (IL.CP.MP.507) (PDF)
- Infigratinib (Truseltiq) (CP.PHAR.547) (PDF)
- Infliximab (Remicade), Infliximab-axxq (Avsola), Infliximab-dyyb (Inflectra), and Infliximab-abda (Renflexis) (CP.PHAR.254) (PDF)
- Inhaled Agents for Asthma and COPD (CP.PMN.259) (PDF)
- Initial Bone Marrow Transplant (IL.CP.MP.513) (PDF)
- Inotersen (Tegsedi) (CP.PHAR.405) (PDF)
- Inotuzumab Ozogamicin (Besponsa) (CP.PHAR.359) (PDF)
- Insulin Delivery Systems (V-Go, Omnipod, InPen) (MDN.CP.PHAR.534) (PDF)
- Interferon Beta-1a (Avonex, Rebif) (MDN.CP.PHAR.255) (PDF)
- Interferon Beta-1b (Betaseron, Extavia) (MDN.CP.PHAR.256) (PDF)
- Interferon Gamma- 1b (Actimmune) (CP.PHAR.52) (PDF)
- Ipilimumab (Yervoy) (CP.PHAR.319) (PDF)
- Irinotecan Liposome (Onivyde) (CP.PHAR.304) (PDF)
- Iron Sucrose (Venofer) (CP.PHAR.167) (PDF)
- Isatuximab-irfc (Sarclisa) (CP.PHAR.482) (PDF)
- Isotretinoin (Absorica, Absorica LD, Amnesteem, Claravis, Myorisan, Zenatane) (CP.PMN.143) (PDF)
- Ivabradine (Corlanor) (CP.PMN.70) (PDF)
- Ivacaftor (Kalydeco) (CP.PHAR.210) (PDF)
- Ivosidenib (Tibsovo) (CP.PHAR.137) (PDF)
- Ixazomib (Ninlaro) (CP.PHAR.302) (PDF)
- Ixekizumab (Taltz) (MDN.CP.PHAR.257) (PDF)
- Lanadelumab-fylo (Takhzyro) (MDN.CP.PHAR.396) (PDF)
- Lanreotide (Somatuline Depot) (CP.PHAR.391) (PDF)
- Lapatinib (Tykerb) (CP.PHAR.79) (PDF)
- Laronidase (Aldurazyme) (CP.PHAR.152) (PDF)
- Larotrectinib (Vitrakvi) (CP.PHAR.414) (PDF)
- Lasmiditan (Reyvow) (MDN.CP.PMN.218) (PDF)
- Latanoprostene Bunod (Vyzulta) (CP.PMN.108) (PDF)
- Lecanemab-irmb (Leqembi) (CP.PHAR.596) (PDF)
- Lefamulin (Xenleta) (CP.PMN.219) (PDF)
- Lenalidomide (Revlimid) (CP.PHAR.71) (PDF)
- Lenvatinib (Lenvima) (CP.PHAR.138) (PDF)
- Letermovir (Prevymis) (CP.PHAR.367) (PDF)
- Leucovorin Injection (CP.PHAR.393) (PDF)
- Leuprolide Acetate (Eligard, Fensolvi, Lupaneta Pack, Lupron Depot, Lupron Depot-Ped), Leuprolide mesylate (Camcevi) (CP.PHAR.173) (PDF)
- Levoleucovorin (Fusilev, Khapzory) (CP.PHAR.151) (PDF)
- L-glutamine (Endari) (CP.PMN.116) (PDF)
- Lifitegrast (Xiidra) (MDN.CP.PMN.73) (PDF)
- Linaclotide (Linzess) (MDN.CP.PMN.71) (PDF)
- Linezolid (Zyvox) (CP.PMN.27) (PDF)
- Lisocabtagene Maraleucel (Breyanzi) (CP.PHAR.483) (PDF)
- Lomitapide (Juxtapid) (CP.PHAR.283) (PDF)
- Lomustine (Gleostine) (CP.PHAR.507) (PDF)
- Lonafarnib (Zokinvy) (CP.PHAR.499) (PDF)
- Loncastuximab Tesirine-lpyl (Zynlonta) (CP.PHAR.539) (PDF)
- Long-term Antibiotic Treatment for Tick-borne Diseases (CP.PMN.279) (PDF)
- Lorlatinib (Lorbrena) (CP.PHAR.406) (PDF)
- Loteprednol etabonate (Eysuvis) (CP.PMN.260) (PDF)
- Lubiprostone (Amitiza) (MDN.CP.PMN.142) (PDF)
- Luliconazole Cream (Luzu) (CP.PMN.166) (PDF)
- Lumacaftor/Ivacaftor (Orkambi) (CP.PHAR.213) (PDF)
- Lumasiran (Oxlumo) (CP.PHAR.473) (PDF)
- Lumateperone (Caplyta) (CP.PMN.232) (PDF)
- Lurasidone (Latuda) (CP.PMN.50) (PDF)
- Lurbinectedin (Zepzelca) (CP.PHAR.500) (PDF)
- Luspatercept-aamt (Reblozyl) (CP.PHAR.450) (PDF)
- Lusutrombopag (Mulpleta) (CP.PHAR.407) (PDF)
- Lutetium Lu 177 dotatate (Lutathera) (CP.PHAR.384) (PDF)
- Macitentan (Opsumit) (CP.PHAR.194) (PDF)
- Maralixibat (Livmarli) (CP.PHAR.543) (PDF)
- Margetuximab-cmkb (Margenza) (CP.PHAR.522) (PDF)
- Mavacamten (Camzyos) (CP.PMN.272) (PDF)
- Mecasermin (Increlex) (CP.PHAR.150) (PDF)
- Mechlorethamine Gel (Valchlor) (CP.PHAR.381) (PDF)
- Medical Necessity Criteria (CP.CPC.05) (PDF)
- Megestrol Acetate (Megace ES) (CP.PMN.179) (PDF)
- Melphalan flufenamide (Pepaxto) (CP.PHAR.535) (PDF)
- Mepolizumab (Nucala) (MDN.CP.PHAR.200) (PDF)
- Mercaptopurine (Purixan) (CP.PHAR.447) (PDF)
- Meridian Clinical Policy Readmission Review (IL.CP.MP.550) (PDF)
- Metformin ER (Fortamet, Glumetza) (CP.PMN.72) (PDF)
- Methotrexate (Otrexup, Rasuvo, Xatmep, Reditrex) (CP.PHAR.134) (PDF)
- Methoxy Polyethylene Glycol-Epoetin Beta (Mircera) (CP.PHAR.238) (PDF)
- Methylnaltrexone Bromide (Relistor) (CP.PMN.169) (PDF)
- Methylphenidate XR (Jornay PM) (MDN.CP.PMN.92) (PDF)
- Metreleptin (Myalept) (CP.PHAR.425) (PDF)
- Midostaurin (Rydapt) (CP.PHAR.344) (PDF)
- Mifepristone (Korlym) (CP.PHAR.101) (PDF)
- Migalastat (Galafold) (CP.PHAR.394) (PDF)
- Miglustat (Zavesca) (CP.PHAR.164) (PDF)
- Milnacipran (Savella) (CP.PMN.125) (PDF)
- Minocycline Micronized Foam (Amzeeq) (CP.PMN.242) (PDF)
- Mitapivat (Pyrukynd) (CP.PHAR.558) (PDF)
- Mitomycin for Pyelocalyceal Solution (Jelmyto) (CP.PHAR.495) (PDF)
- Mitoxantrone (Novantrone) (MDN.CP.PHAR.258) (PDF)
- Mobocertinib (Exkivity) (CP.PHAR.559) (PDF)
- Modafinil (Provigil) (MDN.CP.PMN.39) (PDF)
- Mogamulizumab-kpkc (Poteligeo) (CP.PHAR.139) (PDF)
- Moxetumomab pasudotox-tdfk (Lumoxiti) (CP.PHAR.398) (PDF)
- Nafarelin Acetate (Synarel) (CP.PHAR.174) (PDF)
- Naldemedine (Symproic) (CP.PMN.112) (PDF)
- Naloxegol (Movantik) (CP.PMN.171) (PDF)
- Natalizumab (Tysabri) (MDN.CP.PHAR.259) (PDF)
- Naxitamab-gqgk (Danyelza) (CP.PHAR.523) (PDF)
- Necitumumab (Portrazza) (CP.PHAR.320) (PDF)
- Neratinib (Nerlynx) (CP.PHAR.365) (PDF)
- Netarsudil (Rhopressa), Netarsudil/Latanoprost (Rocklatan) (CP.PMN.118) (PDF)
- Nifurtimox (Lampit) (CP.PMN.256) (PDF)
- Nilotinib (Tasigna) (CP.PHAR.76) (PDF)
- Nintedanib (Ofev) (CP.PHAR.285) (PDF)
- Niraparib (Zejula) (CP.PHAR.408) (PDF)
- Nitisinone (Nityr, Orfadin) (CP.PHAR.132) (PDF)
- Nivolumab (Opdivo) (CP.PHAR.121) (PDF)
- Nivolumab and Relatlimab (Opdualag) (CP.PHAR.588) (PDF)
- No Coverage Criteria (MDN.CP.PMN.255) (PDF)
- No Coverage Criteria, Recent Label Changes Pending Clinical Policy Update (CP.PMN.255) (PDF)
- Non-Preferred Blood Glucose Monitors/Test Strips (MDN.CP.PMN.215) (PDF)
- Obeticholic Acid (Ocaliva) (CP.PHAR.287) (PDF)
- Obinutuzumab (Gazyva (CP.PHAR.305) (PDF)
- Ocrelizumab (Ocrevus) (MDN.CP.PHAR.335) (PDF)
- Octreotide Acetate (Sandostatin, Sandostatin LAR Depot, Bynfezia, Mycapssa) (CP.PHAR.40) (PDF)
- Odevixibat (Bylvay) (CP.PHAR.528) (PDF)
- Ofatumumab (Arzerra, Kesimpta) (MDN.CP.PHAR.306) (PDF)
- Off-Label Use (CP.PMN.53) (PDF)
- Olanzapine/Samidorphan (Lybalvi) (CP.PMN.265) (PDF)
- Olaparib (Lynparza) (CP.PHAR.360) (PDF)
- Olaratumab (Lartruvo) (CP.PHAR.326) (PDF)
- Omacetaxine (Synribo (CP.PHAR.108) (PDF)
- Omadacycline (Nuzyra) (CP.PMN.188) (PDF)
- Omalizumab (Xolair) (MDN.CP.PHAR.01) (PDF)
- Omega-3-Acid Ethyl Esters (Lovaza) (CP.PMN.52) (PDF)
- OnabotulinumtoxinA (Botox) (CP.PHAR.232) (PDF)
- Ophthalmic Riboflavin (Photrexa, Photrexa Viscous) (CP.PHAR.536) (PDF)
- Opicapone (Ongentys) (MDN.CP.PMN.245) (PDF)
- Opioid Analgesics* (MDN.CP.PMN.97) (PDF)
- Orthognathic Surgery (CP.MP.202) (PDF)
- Osilodrostat (Isturisa) (CP.PHAR.487) (PDF)
- Osimertinib (Tagrisso) (CP.PHAR.294) (PDF)
- Ospemifene (Osphena) (CP.PMN.168) (PDF)
- Out of Network and Non-Emergent Out of State Services (IL.CP.MP.528) (PDF)
- Ozanimod (Zeposia) (MDN.CP.PHAR.462) (PDF)
- Ozenoxacin (Xepi) (CP.PMN.119) (PDF)
- Paclitaxel, Protein-Bound (Abraxane) (CP.PHAR.176) (PDF)
- Palbociclib (Ibrance) (CP.PHAR.125) (PDF)
- Palivizumab (Synagis) (CP.PHAR.16) (PDF)
- Palliative Care (IL.CP.MP.553) (PDF)
- Panitumumab (Vectibix) (CP.PHAR.321) (PDF)
- Panniculectomy (CP.MP.109) (PDF)
- Panobinostat (Farydak) (CP.PHAR.382) (PDF)
- Parathyroid Hormone (Natpara) (CP.PHAR.282) (PDF)
- Paricalcitol Injection (Zemplar) (CP.PHAR.270) (PDF)
- Pasireotide (Signifor, Signifor LAR) (CP.PHAR.332) (PDF)
- Patiromer (Veltassa) (CP.PMN.205) (PDF)
- Patisiran (Onpattro) (CP.PHAR.395) (PDF)
- Pazopanib (Votrient) (CP.PHAR.81) (PDF)
- Peanut Allergen Powder-dnfp (Palforzia) (CP.PMN.220) (PDF)
- Pegaspargase (Oncaspar), Calaspargase Pegol-mknl (Asparlas) (CP.PHAR.353) (PDF)
- Pegcetacoplan (Empaveli) (CP.PHAR.524) (PDF)
- Pegfilgrastim (Neulasta, Neulasta Onpro), Pegfilgrastim-jmdb (Fulphila), Pegfilgrastim-cbqv (Udenyca), Pegfilgrastim-bmez (Ziextenzo), Pegfilgrastim-apgf (Nyvepria) (MDN.CP.PHAR.296) (PDF)
- Peginterferon Alfa-2a,b (Pegasys, PegIntron, Sylatron (CP.PHAR.89) (PDF)
- Peginterferon Beta-1a (Plegridy) (MDN.CP.PHAR.271) (PDF)
- Pegloticase (Krystexxa) (CP.PHAR.115) (PDF)
- Pegvaliase-pqpz (Palynziq) (CP.PHAR.140) (PDF)
- Pegvisomant (Somavert) (CP.PHAR.389) (PDF)
- Pembrolizumab (Keytruda) (CP.PHAR.322) (PDF)
- Pemetrexed (Alimta, Pemfexy) (CP.PHAR.368) (PDF)
- Pemigatinib (Pemazyre) (CP.PHAR.496) (PDF)
- Pertuzumab (Perjeta) (CP.PHAR.227) (PDF)
- Pertuzumab/Trastuzumab/Hyaluronidase-zzxf (Phesgo) (CP.PHAR.501) (PDF)
- Pexidartinib (Turalio) (CP.PHAR.436) (PDF)
- Physical, Occupational, and Speech Therapy Services (CP.MP.49) (PDF)
- Physician Advisory Committee (IL.CP.MP.539) (PDF)
- Physician's Office Lab Testing (CC.PP.055) (PDF)
- Pilocarpine (Vuity) (CP.PMN.270) (PDF)
- Pimavanserin (Nuplazid) (CP.PMN.140) (PDF)
- Pirfenidone (Esbriet) (CP.PHAR.286) (PDF)
- Pitolisant (Wakix) (MDN.CP.PMN.221) (PDF)
- Plasminogen, human-tvmh (Ryplazim) (CP.PHAR.513) (PDF)
- Plecanatide (Trulance) (MDN.CP.PMN.87) (PDF)
- Plerixafor (Mozobil) (CP.PHAR.323) (PDF)
- Polatuzumab Vedotin-piiq (Polivy) (CP.PHAR.433) (PDF)
- Polymerase Chain Reaction Respiratory Viral Panel Testing (CP.MP.181) (PDF)
- Pomalidomide (Pomalyst) (CP.PHAR.116) (PDF)
- Ponatinib (Iclusig) (CP.PHAR.112) (PDF)
- Ponesimod (Ponvory) (MDN.CP.PHAR.537) (PDF)
- Posterior Nerve Stimulation for Voiding Dysfunction (CP.MP.133) (PDF)
- Pralatrexate (Folotyn) (CP.PHAR.313) (PDF)
- Pralsetinib (Gavreto) (CP.PHAR.514) (PDF)
- Prasterone (Intrarosa) (CP.PMN.99) (PDF)
- Pretomanid (CP.PMN.222) (PDF)
- Propranolol HCl Oral Solution (Hemangeol) (MDN.CP.PMN.58) (PDF)
- Pulmonary Function Testing (CP.MP.242) (PDF)
- Pyrimethamine (Daraprim) (CP.PMN.44) (PDF)
- Ramelteon (Rozerem) (CP.PMN.173) (PDF)
- Ramucirumab (Cyramza) (CP.PHAR.119) (PDF)
- Ranibizumab (Byooviz, Lucentis, Susvimo) (CP.PHAR.186) (PDF)
- Ravulizumab-cwvz (Ultomiris) (CP.PHAR.415) (PDF)
- Readmission Review (Medicaid) (IL.CP.MP.505) (PDF)
- Regorafenib (Stivarga) (CP.PHAR.107) (PDF)
- Relizorb (IL.CP.MP.504) (PDF)
- Relugolix (Orgovyx), Relugolix/Estradiol/Norethinedrone (Myfembree) (CP.PHAR.529) (PDF)
- Replacement Cochlear Implant and Speech Processors (CP.MP.14) (PDF)
- Repository Corticotropin Injection (H.P. Acthar Gel, Purified Cortrophin Gel) (CP.PHAR.168) (PDF)
- Reslizumab (Cinqair) (MDN.CP.PHAR.223) (PDF)
- Review of Non-Emergent Out of State Services (IL.CP.MP.528) (PDF)
- Request for Medically Necessary Drug Not on the PDL (CP.PMN.16) (PDF)
- Ribociclib (Kisqali), Ribociclib/Letrozole (Kisqali Femara) (CP.PHAR.334) (PDF)
- Rifaximin (Xifaxan) (CP.PMN.47) (PDF)
- Rilonacept (Arcalyst) (CP.PHAR.266) (PDF)
- RimabotulinumtoxinB (Myobloc) (CP.PHAR.233) (PDF)
- Rimegepant (Nurtec ODT) (MDN.CP.PHAR.490) (PDF)
- Riociguat (Adempas) (CP.PHAR.195) (PDF)
- Ripretinib (Qinlock) (CP.PHAR.502) (PDF)
- Risankizumab-rzaa (Skyrizi) (MDN.CP.PHAR.426) (PDF)
- Risdiplam (Evrysdi) (CP.PHAR.477) (PDF)
- Risedronate (Actonel, Atelvia) (CP.PMN.100) (PDF)
- Rituximab (Rituxan), Rituximab-arrx (Riabni), Rituximab-pvvr (Ruxience), Rituximab-abbs (Truxima), Rituximab-Hyaluronidase (Rituxan Hycela) (CP.PHAR.260) (PDF)
- Rivaroxaban (Xarelto) (MDN.CP.PMN.247) (PDF)
- Roflumilast (Daliresp) (CP.PMN.46) (PDF)
- Rolapitant (Varubi) (CP.PMN.102) (PDF)
- Romidepsin (Istodax) (CP.PHAR.314) (PDF)
- Romiplostim (Nplate) (CP.PHAR.179) (PDF)
- Romosozumab-aqqg (Evenity) (CP.PHAR.428) (PDF)
- Ropeginterferon Alfa-2b-njft (BESREMi) (CP.PHAR.570) (PDF)
- Rucaparib (Rubraca) (CP.PHAR.350) (PDF)
- Ruxolitinib (Jakafi, Opzelura) (CP.PHAR.98) (PDF)
- Sacituzumab Govitecan-hziy (Trodelvy) (CP.PHAR.475) (PDF)
- Sapropterin Dihydrochloride (Kuvan) (CP.PHAR.43) (PDF)
- Sargramostim (Leukine) (MDN.CP.PHAR.295) (PDF)
- Sarilumab (Kevzara) (CP.PHAR.346) (PDF)
- Satralizumab-mwge (Enspryng) (CP.463) (PDF)
- Sebelipase Alfa (Kanuma) (CP.PHAR.159) (PDF)
- Secukinumab (Cosentyx) (MDN.CP.PHAR.261) (PDF)
- Selexipag (Uptravi) (CP.PHAR.196) (PDF)
- Selinexor (Xpovio) (CP.PHAR.431) (PDF)
- Selpercatinib (Retevmo) (CP.PHAR.478) (PDF)
- Selumetinib (Koselugo) (CP.PHAR.464) (PDF)
- Semaglutide (Rybelsus®) (MDN.CP.PMN.183) (PDF)
- Serious Reportable Events Hospital Acquired Conditions Other Provider Preventable Conditions (IL.CP.MP.533) (PDF)
- Sexual Dysfunction and Impotence (IL.CP.MP.514) (PDF)
- Short Inpatient Hospital Stay (CP.MP.182) (PDF)
- Short Ragweed Pollen Allergen Extract (Ragwitek) (CP.PMN.83) (PDF)
- Sildenafil (Revatio) (MDN.CP.PHAR.197) (PDF)
- Siponimod (Mayzent) (MDN.CP.PHAR.427) (PDF)
- Sipuleucel-T (Provenge) (CP.PHAR.120) (PDF)
- Sirolimus Protein-Bound Particles (Fyarro) (CP.PHAR.574) (PDF)
- Sodium-Glucose Co-Transporter 2 (SGLT2) Inhibitors (CP.PMN.14) (PDF)
- Sodium Oxybate (Xyrem) and Calcium, Magnesium, Potassium, and Sodium Oxybate (Xywav) (MDN.CP.PMN.42) (PDF)
- Sodium Phenylbutyrate (Buphenyl) (CP.PHAR.208) (PDF)
- Sodium Zirconium Cyclosilicate (Lokelma) (CP.PMN.163) (PDF)
- Solriamfetol (Sunosi) (CP.PMN.209) (PDF)
- Sonidegib (Odomzo) (CP.PHAR.272) (PDF)
- Sorafenib (Nexavar) (CP.PHAR.69) (PDF)
- Sotorasib (Lumakras) (CP.PHAR.549) (PDF)
- Specialized Lenses (IL.CP.MP.503) (PDF)
- Speech Therapy (CP.MP.49) (PDF)
- SSRI/SNRI Duplicate Therapy (CP.PMN.60) (PDF)
- Sunitinib (Sutent) (CP.PHAR.73) (PDF)
- Sutimlimab-jome (Enjaymo) (CP.PHAR.503) (PDF)
- Suvorexant (Belsomra) (MDN.CP.PMN.109) (PDF)
- Sweet Vernal, Orchard, Perennial Rye, Timothy, and Kentucky Blue Grass Mixed Pollens Allergen Extract (Oralair) (CP.PMN.85) (PDF)
- Tadalafil (Adcirca, Alyq) (MDN.CP.PHAR.198) (PDF)
- Tadalafil BPH - ED (Cialis) (CP.PMN.132) (PDF)
- Tafamidis (Vyndaqel, Vyndamax) (CP.PHAR.432) (PDF)
- Tafasitamab-cxix (Monjuvi) (CP.PHAR.508) (PDF)
- Talazoparib (Talzenna) (CP.PHAR.409) (PDF)
- Taliglucerase Alfa (Elelyso) (CP.PHAR.157) (PDF)
- Talimogene laherepvec (Imlygic) (CP.PHAR.542) (PDF)
- Tasimelteon (Hetlioz, Hetlioz LQ) (CP.PMN.104) (PDF)
- Tazemetostat (Tazverik) (CP.PHAR.452) (PDF)
- Tebentafusp-tebn (Kimmtrak) (CP.PHAR.575) (PDF)
- Tedizolid (Sivextro) (CP.PMN.62) (PDF)
- Teduglutide (Gattex) (CP.PHAR.114) (PDF)
- Telotristat Ethyl (Xermelo) (CP.PHAR.337) (PDF)
- Temozolomide (Temodar) (CP.PHAR.77) (PDF)
- Temsirolimus (Torisel) (CP.PHAR.324) (PDF)
- Tenofovir Alafenamide Fumarate (Vemlidy) (CP.PMN.268) (PDF)
- Tepotinib (Tepmetko) (CP.PHAR.530) (PDF)
- Teprotumumab (Tepezza) (CP.PHAR.465) (PDF)
- Teriflunomide (Aubagio) (MDN.CP.PHAR.262) (PDF)
- Teriparatide (Forteo) (CP.PHAR.188) (PDF)
- Tesamorelin (Egrifta SV) (CP.PHAR.109) (PDF)
- Testing for Select Genitourinary Conditions (CP.MP.97) (PDF)
- Testosterone (MDN.CP.PMN.354) (PDF)
- Tetrabenazine (Xenazine) (CP.PHAR.92) (PDF)
- Tezacaftor/Ivacaftor; Ivacaftor (Symdeko) (CP.PHAR.377) (PDF)
- Thalidomide (Thalomid) (CP.PHAR.78) (PDF)
- Thioguanine (Tabloid) (CP.PHAR.437) (PDF)
- Thyrotropin Alfa (Thyrogen) (CP.PHAR.95) (PDF)
- Tildrakizumab-asmn (Ilumya) (MDN.CP.PHAR.386) (PDF)
- Timothy Grass Pollen Allergen Extract (Grastek) (CP.PMN.84) (PDF)
- Tisotumab vedotin-tftv (Tivdak) (CP.PHAR.561) (PDF)
- Tivozanib (Fotivda) (CP.PHAR.538) (PDF)
- Tobramycin (Bethkis, Kitabis Pak, TOBI, TOBI Podhaler) (MDN.CP.PHAR.211) (PDF)
- Tocilizumab (Actemra) (MDN.CP.PHAR.263) (PDF)
- Tofacitinib (Xeljanz, Xeljanz XR) (CP.PHAR.267) (PDF)
- Tolvaptan (Jynarque, Samsca) (MDN.CP.PHAR.27) (PDF)
- Topical Immunomodulators (MDN.CP.PMN.107) (PDF)
- Topotecan (Hycamtin) (CP.PHAR.64) (PDF)
- Toremifene (Fareston) (CP.PMN.126) (PDF)
- Trabectedin (Yondelis) (CP.PHAR.204) (PDF)
- Trametinib (Mekinist) (CP.PHAR.240) (PDF)
- Trastuzumab/Biosimilars, Trastuzumab-Hyaluronidase (CP.PHAR.228) (PDF)
- Treprostinil (Orenitram, Remodulin, Tyvaso) (MDN.CP.PHAR.199) (PDF)
- Triamcinolone ER Injection (Zilretta) (CP.PHAR.371) (PDF)
- Trientine (Syprine) (CP.PHAR.438) (PDF)
- Trifluridine/Tipiracil (Lonsurf) (CP.PHAR.383) (PDF)
- Triheptanoin (Dojolvi) (CP.PHAR.509) (PDF)
- Triptorelin Pamoate (Trelstar, Triptodur) (CP.PHAR.175) (PDF)
- Tucatinib (Tukysa) (CP.PHAR.497) (PDF)
- Ubrogepant (Ubrelvy) (MDN.CP.PHAR.476) (PDF)
- Ultrasound in Pregnancy (CP.MP.38) (PDF)
- Umbralisib (Ukoniq) (CP.PHAR.531) (PDF)
- Upadacitinib (Rinvoq) (MDN.CP.PHAR.443) (PDF)
- Ustekinumab (Stelara) (MDN.CP.PHAR.264) (PDF)
- Valbenazine (Ingrezza) (MDN.CP.PHAR.340) (PDF)
- Valrubicin (Valstar) (CP.PHAR.439) (PDF)
- Vandetanib (Caprelsa) (CP.PHAR.80) (PDF)
- Vedolizumab (Entyvio) (MDN.CP.PHAR.265) (PDF)
- Velaglucerase Alfa (VPRIV) (CP.PHAR.163) (PDF)
- Vemurafenib (Zelboraf) (CP.PHAR.91) (PDF)
- Venetoclax (Venclexta) (CP.PHAR.129) (PDF)
- Ventricular Assist Devices (CP.MP.46) (PDF)
- Vericiguat (Verquvo®) (MDN.CP.PMN.301) (PDF)
- Verteporfin (Visudyne) (CP.PHAR.187) (PDF)
- Vestronidase alfa-vjbk (Mepsevii) (CP.PHAR.374) (PDF)
- Vilazodone (Viibryd) (CP.PMN.145) (PDF)
- Viltolarsen (Viltepso) (CP.PHAR.484) (PDF)
- Vincristine Sulfate Liposome Injection (Marqibo) (CP.PHAR.315) (PDF)
- Vismodegib (Erivedge) (CP.PHAR.273) (PDF)
- Voclosporin (Lupkynis) (CP.PHAR.504) (PDF)
- Voretigene Neparvovec-rzyl (Luxturna) (CP.PHAR.372) (PDF)
- Vorinostat (Zolinza) (CP.PHAR.83) (PDF)
- Vortioxetine (Trintellix) (CP.PMN.65) (PDF)
- Vosoritide (Voxzogo) (CP.PHAR.525) (PDF)
- Voxelotor (Oxbryta) (CP.PHAR.451) (PDF)
- Zanubrutinib (Brukinsa) (CP.PHAR.467) (PDF)
- Ziv-aflibercept (Zaltrap) (CP.PHAR.325) (PDF)
- Zoledronic Acid (Reclast, Zometa) (CP.PHAR.59) (PDF)
- Zolpidem Tartrate (Edluar, Intermezzo, Zolpimist) (CP.PMN.172) (PDF)
- Abdominoplasty, Panniculectomy, Suction Lipectomy, Lipoabdominoplasty Requests (PDF)
- Ambulance Transport Criteria (PDF)
- Bladder and Sacral Nerve Stimulation (PDF)
- Carrier Screening in Pregnancy (PDF)
- Cell-free Fetal DNA Testing (PDF)
- Continuous Glucose Monitoring (PDF)
- Fecal Microbiota Transplant (PDF)
- Genetic Testing (PDF)
- Hematopoietic Cell Transplantation in Sickle Cell Disease (PDF)
- Initial Bone Marrow Transplant (PDF)
- Heart Transplant (PDF)
- Home Birth (PDF)
- Hospice Services (PDF)
- Hyperbaric Oxygen Therapy (PDF)
- Liver Transplant (PDF)
- Medical Nescessity Criteria (PDF)
- Medical Weight Loss Management (PDF)
- Member Compliance Medical Policy (PDF)
- Monochromatic Infrared Energy (PDF)
- Occupational Therapy (PDF)
- Orthognathic Surgery (PDF)
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- Replacement Cochlear Implant and Speech Processors (PDF)
- Speech Therapy (PDF)
- Substance Abuse Withdrawal and Intoxication Management (PDF)
- Transplant Evaluation (PDF)
- Urgent and Emergent Care (PDF)
- Ventricular Assist Devices (PDF)